Dermatite Atopica:
una patologia in aumento

La dermatite atopica (DA), o eczema atopico, è un'infiammazione cronica non contagiosa della pelle che interessa almeno 3 milioni di italiani. Spesso viene diagnosticata tardivamente perché confusa con altre patologie. Caratterizzata da prurito intenso e fasi di miglioramento spontaneo e peggioramento, è comune nell'infanzia ma in aumento anche tra gli adulti.La DA è una delle patologie infiammatorie cutanee più frequenti al mondo, con una prevalenza in Italia che arriva a interessare fino al 20% della popolazione pediatrica e circa l'8% della popolazione adulta. Nella maggior parte dei casi, la malattia si manifesta nei primi 5 anni di vita, anche se forme ad insorgenza tardiva stanno diventando sempre più frequenti.La durata della malattia è imprevedibile: nel 70% dei casi si verifica una remissione nella tarda infanzia-adolescenza, mentre altri pazienti continuano ad avere riacutizzazioni anche successivamente.

Cause e sintomi della Dermatite Atopica

La causa esatta della DA è ancora sconosciuta, ma studi recenti hanno evidenziato il ruolo di citochine come IL-4, IL-13, TSLP e IL-31. La DA crea un circolo vizioso tra prurito, deficit di barriera e alterazione immunologica. Il "grattamento", causato dal prurito, danneggia ulteriormente la pelle e promuove la produzione di citochine di tipo 2.Spesso l'insorgenza della DA nella prima infanzia precede la comparsa di quadri allergici caratterizzati da sensibilizzazione sia nei confronti di allergeni alimentari che di aero-allergeni, nell’ambito dello sviluppo della cosiddetta marcia atopica. Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni cutanee precedono l'insorgenza di rinite allergica e asma. L'allergia alimentare e l'esofagite eosinofila sono state successivamente incluse come componenti iniziali di questa marcia.I meccanismi alla base dello sviluppo di comorbidità atopiche dopo l'insorgenza di DA sono poco conosciuti.La disfunzione epiteliale, la risposta immunitaria polarizzata, il background genetico e i fattori ambientali giocano un ruolo importante nella DA, nella rinite allergica, nella rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale e nell'asma.Recenti studi hanno dimostrato che un aumentato rischio di progressione dalla Dermatite atopica verso altre comorbidità atopiche è fortemente associato all'esordio precoce della malattia, all'anamnesi familiare positiva per atopia, alla persistenza della dermatite atopica, alla maggiore gravità della malattia, alla presenza di polisensibilizzazione e di mutazioni dei geni che codificano per la filaggrina.Non vanno inoltre dimenticate le comorbilità cardiovascolari e neuropsichiatriche che si possono associare alla DA, suggerendo il ruolo importante dell’attivazione del sistema immunitario, sia a livello cutaneo che sistemico.

Diagnosi della Dermatite Atopica

La DA viene comunemente classificata in forma estrinseca ed intrinseca, quest’ultima con una frequenza in aumento compresa tra il 10% e il 45%.La DA estrinseca è caratterizzata principalmente da elevati livelli di IgE totali sieriche, che si associano ad un aumento delle IgE specifiche nei confronti di alimenti e/o aeroallergeni, nonché ad un’anamnesi personale e familiare positiva per atopia.Invece, la DA intrinseca presenta IgE totali sieriche normali con assenza sia di IgE allergene-specifiche, che dell’associazione con altre patologie tipiche della marcia atopica.Nei pazienti con DA estrinseca di solito l’esordio di malattia è precoce e l’attivazione immunitaria ha una risposta Th2 dominante, strettamente correlata al deficit di barriera. D’altra parte, nei pazienti con DA intrinseca, l’esordio di malattia è più frequente in età adulta e vi è una maggiore attivazione immunitaria dei linfociti Th17 e Th22.La diagnosi della DA si basa sia su criteri clinici specifici, che sull’anamnesi familiare e personale del paziente. Le manifestazioni cliniche della DA variano in base alla fase della malattia e all’età del paziente. Nelle fasi acute, le lesioni si presentano in chiazze eritemato-vescicolose, essudanti con presenza anche di segni da grattamento, mentre nelle fasi croniche predominano la lichenificazione e la xerosi cutanea.Nell’età infantile (dai 3 mesi ai 2 anni di vita), le lesioni papulo-vescicolose compaiono inizialmente a livello delle guance fino a formare delle vere e proprie placche con essudazione e formazione di croste. Esse si localizzano inoltre a livello del cuoio capelluto, del collo, del tronco e delle superfici estensorie degli arti, mentre l'area del pannolino viene generalmente risparmiata. I bambini (tra i 2 e i 12 anni d’età), invece, presentano tipicamente un coinvolgimento delle superfici flessorie degli arti (pieghe antecubitali e cavi poplitei), del collo, dei polsi e delle caviglie, dove si possono riscontrare lesioni eczematose nummulari e segni di lichenificazione.

La xerosi cutanea è quasi sempre presente, associata spesso a cheratosi pilare e ad altri segni minori secondo i criteri di Hanifin e Rajka. Nell'adolescenza e nell'età adulta (dai 12 fino ai 60 anni), le lesioni interessano più frequentemente le aree classiche, come la testa, il collo e le zone flessurali (pieghe antecubitali, cavi poplitei, polsi e caviglie).Negli adulti si riscontra, inoltre, un maggiore interessamento delle mani con forme cliniche che possono variare dall’eczema disidrosico, all’eczema ipercheratosico associato o meno a lesioni ragadiformi, fino alla cosiddetta pulpite sicca. Nelle forme più severe e di lunga durata si può avere un coinvolgimento generalizzato ed a volte anche un aspetto sub o eritrodermico, con coinvolgimento di gran parte della superficie corporea in presenza o meno di sintomatologia sistemica.Negli anziani (con età superiore ai 60 anni), il fenotipo clinico è per lo più caratterizzato da ampie lesioni eczematose diffuse a gran parte della superficie cutanea che a volte risparmiano le zone flessorie (“segno inverso”), associate ad un’intensa componente pruriginosa.Indipendentemente dall'età, il sintomo cardine della DA è il prurito, presente giorno e notte con conseguente perdita di sonno e forte impatto sulla qualità della vita. Nei casi più difficili, come le forme che esordiscono in età adulta o le forme atipiche, il sospetto clinico può essere confermato da una biopsia cutanea, mentre i patch test consentono di escludere un’allergia da contatto che a volte può essere concomitante.Per stabilire la gravità della malattia, gli unici due indici validati sono l’Eczema Area and Severity Index (EASI) e lo Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD). Nella pratica clinica quotidiana, la valutazione della sintomatologia pruriginosa viene effettuata mediante la semplice compilazione da parte del paziente di una Numeric Rating Scale (NRS prurito), che assegna all’assenza del prurito il valore di 0 e al prurito incoercibile il valore di 10. Infine, in considerazione dell’importante impatto della DA sulla qualità della vita, non si può prescindere dall’utilizzo di un apposito strumento quale il Dermatology Quality of Life Index (DLQI).

Trattamento

In tutti i pazienti , come indicato da tutte le linee guida ,si consiglia  di effettuare quotidianamente l’idratazione della pelle con creme emollienti,  perché il danno di barriera è centrale nella patologia. È importante trattare  la pelle con creme ricche di lipidi perché questo migliora l’infiammazione cutanea e la qualità di vita riducendo il prurito. Nelle forme lievi si possono associare antinfiammatori topici (corticosteroidi o inibitori della calcineurina).Per le forme moderate-severe un aiuto può venire dalla fototerapia (lampade con una lunghezza d’onda filtrata, UV-B a banda stretta), che ha un ruolo anti-infiammatorio, non a caso queste forme migliorano in estate con l’esposizione al sole, che ha un effetto immunosoppressivo.Se le terapie messe in atto non fossero sufficienti  si può ricorrere  ai trattamenti sistemici. Negli ultimi decenni la gestione terapeutica della dermatite atopica ha compiuto passi da gigante.Grazie alla ricerca è stato possibile studiare e riconoscere i meccanismi molecolari implicati nella patogenesi della malattia. Tali scoperte hanno permesso l’identificazione di nuovi target molecolari, con il conseguente sviluppo di nuovi farmaci.Oggi abbiamo  farmaci biologici quali gli anticorpi monoclonali diretti contro le citochine IL-4 e IL-13 (dupilumab) o la sola IL-13 (tralokinumab e lebrikizumab)  che stanno rivoluzionando il trattamento della dermatite atopica, offrendo profilo di sicurezza e  risultati clinici ottimi ai quali si sono aggiunti farmaci appartenenti alla categoria degli inibitori delle Janus chinasi (JAK) quali upadacitinib,abrocitinib e baricitinib, si tratta di farmaci che vengono somministrati sotto forma di compresse per via orale con una  assunzione quotidiana.Prima dell’inizio della terapia può essere richiesta l’esecuzione di alcuni esami tramite prelievo ematico. In alcuni casi è necessario il controllo di determinati parametri ematochimici con cadenza periodica nel corso della terapia.Scopri l'ambulatorio dell'Istituto Dermopatico dell'Immacolata dedicato alla Dertmatite Atopica.