Negli ultimi anni, la proctologia rigenerativa ha progressivamente acquisito spazio come nuovo paradigma terapeutico per il trattamento delle fistole anali complesse e dei difetti dei tessuti molli perineali.
Il concetto si fonda sull’impiego di tessuto adiposo autologo, non solo come riempimento volumetrico, ma come biomateriale vitale, ricco di cellule stromali, microvasi e matrice extracellulare, in grado di modulare l’infiammazione e promuovere la rigenerazione tissutale locale.

Sebbene la medicina rigenerativa applicata alla proctologia si sia inizialmente sviluppata nel contesto delle cellule staminali espanse in coltura, l’interesse clinico si è rapidamente spostato verso le tecniche minimamente manipolative, più semplici, meno costose e immediatamente eseguibili in sala operatoria.
Oggi il lipofilling e le sue varianti — derivate dalle scuole di Coleman e Cohen — costituiscono il nucleo operativo della chirurgia proctologica rigenerativa.

Dalla chirurgia radicale alla rigenerazione tissutale

Il trattamento tradizionale delle fistole anali complesse si fonda su procedure come LIFT, advancement flap o seton, che spesso lasciano esiti funzionali significativi o recidive.
L’approccio rigenerativo propone invece una logica “tissue sparing”: invece di escidere, si ripara.
Il tessuto adiposo, facilmente reperibile e ricco di cellule progenitrici mesenchimali (ASCs), rappresenta un serbatoio naturale di fattori angiogenetici (VEGF), antinfiammatori (IL-10) e di rimodellamento (MMPs).

Le basi tecniche del lipofilling rigenerativo

Le tecniche di Coleman e Cohen, nate in ambito plastico-estetico, hanno posto le fondamenta per l’utilizzo del grasso come materiale biologicamente attivo. I principi restano invariati anche in proctologia:

• Prelievo atraumatico: aspirazione a bassa pressione con cannula di 2–3 mm, da regioni addominali o trocanteriche, per preservare la vitalità degli adipociti e delle cellule stromali.
• Processamento delicato: separazione di sangue, olio e residui liquidi senza alterare la componente cellulare.
• Reiniezione in micro-aliquote: piccoli depositi multipli, distribuiti su piani differenti, per massimizzare la superficie di contatto con tessuto vascolarizzato e ridurre il riassorbimento.

La tecnica Coleman

Descritta originariamente per il rimodellamento facciale, prevede una sequenza standardizzata di centrifugazione a 3000 rpm per 3 minuti. Il grasso si separa in tre strati: uno superiore oleoso, uno intermedio “puro” (impiegato per l’impianto) e uno inferiore ematico.
Il tessuto adiposo così purificato viene poi iniettato con cannule smusse di piccolo calibro (1–1,5 mm) in aliquote da 0,5 mL, con tecnica multi-tunnel retrograda. L’obiettivo è ridurre il trauma e garantire perfusione precoce del graft.

La tecnica Cohen

Cohen ha raffinato l’approccio, spostando l’enfasi sulla minimizzazione della manipolazione e sull’uso di grasso arricchito (cell-assisted lipotransfer). Il principio è conservare l’integrità del microambiente adiposo, riducendo centrifugazione eccessiva e preferendo filtrazione o decantazione a bassa forza g. 

In alternativa, il grasso può essere mescolato con la frazione stromale vascolare (SVF) ottenuta dallo stesso lipoaspirato. Le microiniezioni vengono distribuite in multipli piani, per favorire la neoangiogenesi e l’integrazione. 

Applicato in proctologia, il “metodo Cohen” corrisponde all’idea di un innesto vitale, in cui ogni microgoccia di grasso diventa un micro-laboratorio biologico.

Dal laboratorio alla sala operatoria: tecniche minimamente manipolative

L’evoluzione recente delle piattaforme meccaniche — come Lipogems®, Microfat/Nanofat e sistemi analoghi — ha reso possibile applicare questi concetti in modo standardizzato, rapido e sterile.
Questi dispositivi effettuano micro-frammentazione e lavaggio del tessuto adiposo in circuito chiuso, senza enzimi, preservando cellule staminali, microvasi e matrice extracellulare.
Il prodotto finale, definito micro-fragmented adipose tissue (MFAT), ha una consistenza fluida e può essere iniettato attraverso piccole cannule anche in aree difficili come il piano intersfinterico.

In ambito proctologico, Naldini et al. (2018) hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia dell’iniezione di MFAT in fistole anali criptoghiandolari complesse (Tech Coloproctol 2018;22:107-113). Il prelievo addominale e la processazione Lipogems® richiedono meno di 30 minuti e il tessuto è pronto per l’infiltrazione dopo il curettage del tramite. Il tasso di guarigione clinica riportato è del 73–80 %, con conservazione completa della continenza.

Studi successivi (Sturiale et al., 2020; Guillaumes et al., 2024) hanno esteso l’approccio a fistole retto-vaginali e recidivanti, confermando la fattibilità e la bassa incidenza di complicanze.
In tutti i casi, la logica rimane quella del biostimolo rigenerativo: il grasso non sostituisce il tessuto mancante, ma ne guida la riparazione.

Prospettive terapeutiche

Le innovazioni più recenti puntano sull’arricchimento biologico del grasso con le proprie componenti cellulari. L’associazione con SVF o con micro-vasi isolati (MVFs) aumenta la densità di cellule staminali e la capacità di modulare il microambiente infiammatorio cronico tipico delle fistole.
La revisione sistematica di Bonomi et al. (2025) (Surgical Techniques & Development 14:26) ha evidenziato che la guarigione completa è stata ottenuta nel 92 % dei casi trattati con lipofilling autologo in fistole cutanee croniche (non solo perianali), indipendentemente dal tipo di processazione, purché il trapianto avvenisse in tessuto ben vascolarizzato.

La ricerca si muove ora verso il concetto di “bio-grasso”: un tessuto vivente e personalizzato, preparato intraoperatoriamente e capace di autorigenerarsi, in continuità con l’organismo ricevente.

Aspetti tecnici e indicazioni cliniche

Nel contesto delle fistole anali complesse, l’innesto di grasso autologo può essere integrato in diversi momenti operatori:

1. Dopo curettage del tramite e chiusura dell’orifizio interno;
2. Come complemento rigenerativo in procedure LIFT o advancement flap;
3. In sostituzione del flap in pazienti con elevato rischio di recidiva o ridotta disponibilità tissutale.

L’infiltrazione deve interessare non solo il tramite, ma anche i piani perisfinterici e perilesionali, con iniezioni multiple da 0,5–1 mL in diverse direzioni. È fondamentale evitare la compressione o ischemia del graft, mantenendo un piano di tessuto vitale circostante.

Il postoperatorio prevede profilassi antibiotica e controllo ecografico del sito. In alcuni casi, può essere utile ripetere l’infiltrazione a 6–8 settimane per consolidare l’integrazione.

Le evidenze cliniche disponibili, incluse le meta-analisi più recenti (Front Med 2025;12:1627065), confermano che il tessuto adiposo autologo — sia micro-frammentato che centrifugato — migliora significativamente i tassi di chiusura delle fistole anali, fistole rettovaginali, ragadi anali, sinus pilonidalis recidive, esiti cicatriziali post-chirurgia del canale anale rispetto ai trattamenti convenzionali, senza aumento delle complicanze. Il profilo di sicurezza è eccellente, con assenza di alterazioni della continenza e bassa incidenza di infezioni

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La proctologia rigenerativa segna un passaggio concettuale importante: dalla chirurgia demolitrice alla chirurgia biologica. Gli innesti di grasso autologo + svf, offrono oggi una soluzione efficace, poco invasiva e ripetibile, per favorire la guarigione delle fistole anali, fistole rettovaginali, ragadi anali, sinus pilonidalis recidive, esiti cicatriziali post-chirurgia del canale anale e migliorare la qualità dei tessuti perineali. L’IDI di Roma offre questa possibilità terapeutica garantendo profili di sicurezza e assistenza frutto dell’esperienza e della sinergia di professionisti di più branche specialistiche.